国家医保慢特病报销新规

视频：杨琳玲（明亚保险经纪广东公司）
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文字：该视频提取摘编
2026年10月21日

【视频摘文导读】国家医保局最新推出的门诊慢特病管理暂行办法，从2026年开始在全国统一实施。内容包括病种的目录，报销标准以及办理流程，全国统一。报销待遇进一步细化，同时也推出了一些便民举措。这一系列调整，其实都是为了让医保的管理更加规范，让患者看病更加方便，同时会更加省钱。

首先，说说新规最核心的变化是什么？在覆盖人群上有什么新要求吗？最大的亮点全国统一了标准，以前各地报销病种和认定条件都不一样。现在全国有了统一的一套标准。所有职工医保和城乡居民医保的参保人都按照这个标准来执行，就不会有地区之间的差异了。

其次，说说门诊慢特病的病种目录有哪些？国家定了一个基础目录，一共62种，其中包括33种慢性病，29种特殊疾病。地方上可以在这个基础上再进行调整，根据自己的实际再增加。

第三，门诊慢特病申请和以前相比有哪些简化？首先是正常参加医保，然后疾病是在慢特病目录里面，再就是要有二级及以上定点医院诊断证明，门诊病历，检查报告，有了这些就可以去申请。就不用再去搞住院病历，强制住院病历已经取消，只要有这些门诊材料就可以去申请，而且也可以在国家医保服务平台APP线上申请，也可以直接去政务大厅或者医院医保窗口现场办理。认定完之后，大部分都是终身有效，没有限制，全国通用。在异地看病也可以直接结算。

第四，门诊慢特病怎么报销？先从起付线说起，不同级别医院和不同人群，起付线是一样的，一年算一次，基层医院200元，二级医院500元，三级医院800元到1000元不等。如果你是低保户或者特困人员，或者是65岁以上的老人，那这个起付线还可以减半。有些地方甚至直接全免。具体报销怎么算？这个分职工医保和居民医保，也是按医院级别来分。职工医保在基层医院可以报销85%到95%。二级医院是85%到90%，三级医院是80%到85%，退休人员在此基础上还可以再上浮5%到10%。居民医保报销比例会稍微低一点，基层医院70%到85%，二级医院是65%到75%，三级医院是60%到70%。一些特殊大病，比如癌症透析、器官移植抗排异，这些是按照住院的标准来报的，职工医保最高可以报销90%，居民医保最高可以报销80%。每年报销额度，一年限额是3000元到13000元。特殊大病不单独设限额，他和住院共用一个封顶线，职工医保封顶线是38万，居民医保封顶线是20万。

这个新的政策有哪些便民举措？比如说你是高血压或者糖尿病，病情比较稳定的患者，医生可以一次给你开三个月的药量，你就不用老往医院跑。跨省结算目前有5种病：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后的抗排异治疗，这些病是可以全国跨省直接结算……

（责任编辑剪辑：LKZ）

（发布人：木子传承）